术前明确诊断、术后护理,对降低听神经瘤手术并发症同样重要

发表于 2021-05-11 神经外科

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听神经瘤是常见颅内良性肿瘤,随着肿瘤向颅内的扩展,可压迫小脑、脑干以及周围神经,使患者出现耳鸣、头晕、听力减退等症状,微创手术治疗听神经瘤具有手术安全,肿瘤全切的同时保护患者的正常神经组织。

什么是听神经瘤?

肿瘤多数发生于听神经的前庭神经,少数发生于耳蜗神经,随着肿瘤生长变大,压迫桥脑外侧面和小脑前缘,充满于小脑桥脑角凹内。肿瘤大多数是单侧性,少数为双侧性。属良性病变,即使多次复发亦不发生恶变和转移,如能切除,常能获得永久治愈。

典型的听神经鞘瘤症状的发展顺序:

1、病情一开始有头昏、眩晕、耳鸣、耳聋等前庭神经及耳蜗神经受损症状。

2、额枕部头痛伴有病变侧枕骨大孔区不适。

3、小脑性共济失调、动作不协调。

4、病变相邻颅神经损害症状,如病变侧面部疼痛,面部感觉减退或消失,面部抽搐、周围性面瘫等、传导束异常表现。

5、头痛、恶心呕吐、视物模糊不清等。颅内压增高症状,直到最后阶段吞咽困难,脑疝危象而至呼吸停止。

早期诊断很重要

根据病人典型的病情演变过程及具体表现,诊断并不困难,但问题关键在于早期诊断。最好能在前庭神经和耳蜗神经受损的“耳科”阶段或肿瘤局限在内听道时就能做出准确的诊断,以便能够提高肿瘤的全切除率,减少手术风险,使面神经、听神经功能得以最大可能的保留。

病人早期有以下症状者应考虑有听神经鞘瘤之可能:

1、间歇性发作或进行性加重的耳鸣。

2、听力呈现进行性减退或突然耳聋。

3、头晕或体位改变时出现一时性不平稳感觉。

4、外耳道深部或乳突部间歇性刺痛。应进行听力和前庭功能检查,以及脑干诱发电位检查等,进一步明确诊断需要行头颅CT及磁共振检查。

听神经瘤手术难度有多大?

听神经瘤位于脑组织外面,外科手术成为治疗的首选治疗方法,预后较好。但是,听神经瘤位于后颅凹的桥小脑角区,而该区域解剖结构相当复杂,除了脑干和小脑外,还有众多的颅神经穿行其间,包括许多重要血管,以及他们的分支。如此众多的重要结构包绕着肿瘤,受到肿瘤的压迫、粘连,使得听神经瘤手术风险极高,也是过去手术死亡率高,并发症多的重要原因。可以说,听神经瘤手术是考验神经外科医生技术的高难度、高风险手术,代表着神经外科医生的手术水平。

听神经瘤手术方式?

采用枕下乳突后入路,切口完全在发迹内,长度只需5厘米,骨窗位于横窦、乙状窦交汇处,直径3厘米。通过打开枕大池释放出脑脊液,减低后颅窝的张力,待小脑塌陷后显露小脑边缘的自然间隙,通过这个自然的间隙进入术区,可在不损伤小脑的情况下切除肿瘤。

在肿瘤后方,确定没有神经的位置、切开肿瘤包膜,使用超声吸引等仪器击碎肿瘤、乳化后吸出,快速掏空肿瘤内部,并且对周围结构无牵拉、出血少。

脑干和肿瘤表面各有一层纤薄的蛛网膜,通常利用这一间隙进行肿瘤和正常结构的分离。通过肿瘤侧蛛网膜内进行分离,在两侧蛛网膜保护下,能有效的保护脑干,也更加有利于保护面听神经。

赵天智主任介绍:

听神经瘤手术中保留听力是神经外科追求目标,但是,并非所有的听神经瘤手术能够达到上述目标。听神经瘤患者听力能否保留与肿瘤大小、术前听力水平直接相关。肿瘤直径<2cm、术前有听力者,术后面神经及听觉功能的保存率就愈高。因此,早期诊断对提高听神经瘤术后,面、听神经功能的保存率至关重要。

需要提醒的是,听神经瘤的预后还需要做好术后监护,唐都医院神经外科赵天智副教授为大家解析术后监护及出院指导相关问题。

1、严密监测病情变化

由于听神经瘤位于后颅窝,手术直接或间接影响脑干功能,出现呼吸、心率改变及意识障碍,加之后颅窝容积狭小,代偿容积相对较小,术后肿瘤残腔若有渗血,极小的血肿即可造成脑疝。因此,术后应密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征及颅内压增高症状,30-60min观察并记录1次,发现呼之不应、瞳孔不等大、血压偏高、脉搏、呼吸减慢,应及时通知医生处理。

2、呼吸道护理

注意观察患者的吞咽反射和咳嗽反射,由于手术可能损伤舌咽、迷走神经,引起咳嗽无力,痰液不能排出,加之术中全麻插管刺激气管黏膜水肿,分泌物不能及时排除,影响呼吸通道畅,易并发肺炎。因此术后应鼓励患者咳嗽、咳痰,术后6h生命体征平稳者,可以开始翻身,利于痰液排出。对于痰液不能排出的患者,应及时吸痰,清除呼吸道分泌物,并遵医嘱给予雾化吸入,必要时进行气管切开,并做好气管切开后常规护理。

3、引流管护理

一般听神经鞘瘤患者术毕多数残腔置管引流,目的是引流血性脑脊液,减轻术后反应,并通过观察引流液的颜色来判断是否并发颅内血肿。引流袋高度应适宜,仰卧时以耳屏为基线,侧卧时以正中矢状面为基线,引流袋高度应在基线上10~15cm左右,最高不应超过20cm。过高会导致引流不充分,过低会导致引流过度造成颅内压过低,使患者感到不适。要保留引流管通畅,翻身时避免引流管受压、扭曲或接头脱落。要注意观察引流管颜色、性质和量。若引流液过多,持续血性,应汇报医师注意有无切口内再出血可能,并保持切口敷料干燥,应注意及时更换减少切口感染机会。

4、术后体位

术后搬运患者时动作需轻稳,安排专人双手稳定患者头部,预防患者头部过度扭曲或震动,全麻未清醒的患者应取侧卧位,以便护理呼吸道。患者意识清醒,血压平稳后,宜抬高床头15~30度,以利于颅内静脉回流减轻脑水肿反应,降低颅内压。体积较大的肿瘤切除后,因颅腔留有较大空隙,故术后24h内应取健侧卧位,翻身时保持头部与身体同时转动,避免颈部扭曲导致脑干移位,引起静脉撕裂造成脑干功能衰竭。

5、饮食护理

对因后组颅神经术中受牵拉或损伤造成吞咽障碍和呛咳者,术后禁食3 d后试饮水,并备好吸痰器,以防误吸而窒息。若出现呛,应暂时给予鼻饲流质。术后面肌瘫痪及病侧面颊部痛、温觉丧失者,应注意饮食温度,食物不可过热,以防烫伤。

6、眼部护理

由于手术操作或肿瘤累及面神经、三叉神经,会导致患者术后患侧或双侧眼睑闭合不全。如果发生眼睑闭合不全行凡士林纱布覆盖,防止暴露于干燥空气中,配合眼膏和氯霉素眼药水局部使用。随着神经功能的逐渐恢复,指导患者进行睁、闭眼动作训练和眼眶周围及上下睑软组织按摩,促进眼轮匝肌功能的康复,睡前用手将患侧上睑向下推移,使睑裂闭合严密,以防长时间睡眠中角膜暴露。

7、脑脊液漏护理

由于手术切口位置特殊,较易发生脑脊液漏。在护理中如果观察到切口敷料浸湿,颜色淡红,应怀疑脑脊液漏。如果发生脑脊液耳漏,给予取健侧头高位,枕下垫无菌巾,勿堵塞外耳道。如果漏液仍较多,要及时报告医师,可以在患者耳后乳突处给予绷带加压包扎,加强换药。

8、上消化道出血

因脑干受损后反射引起胃黏膜糜烂、溃疡。患者呕吐咖啡色胃内容物,并伴有呃逆,柏油样便。术后注意观察患者的呕吐物及大便情况。如果呕吐为咖啡色胃内容物,排柏油样便,遵医嘱给予留置胃管,应用奥美拉唑40mg加入0.9%生理盐水中静脉滴注,每日2次,以及冰0.9%生理盐水100ml加去甲肾上素8mg和0.9%生理盐水20ml加凝血酶1000u胃管内注入,每6h一次交替应用,于症状消失后渐进流质。

9、做好基础护理

每2小时翻身一次,采取轴线翻身,按摩受压部位,防止压疮发生,留置导尿的病人,保持尿管通畅,观察尿液的量、性质,每日两次会阴擦洗,防止泌尿系感染。

出院指导

1、出院后,避免过度劳累紧张,保持充足的休息,六个月内避免重体力劳动。

2、加强营养,多食富含纤维素、高蛋白、高维生素饮食,提高身体素质,促进恢复,预防感冒,保持大便通畅。

3、出院后一个月内保持头部伤口的清洁,避免碰撞、抓伤口及洗头。

4、出院后准时、正确遵医嘱服药,嘱病人进行耐心、有效的锻炼,促进脑神经功能的恢复。

5、保持良好的心理状态,积极参与力所能及的社会活动,最大限度地促进机体的康复并重返社会

6、定期门诊随访,如遇头疼、呕吐、视力下降等应及时到医院进行就诊。


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