腰椎退变疾病的治疗中，融合手术是极其重要的治疗方法，主要适用于腰椎滑脱、腰椎不稳、腰椎间盘突出、严重腰椎管狭窄等。

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图：各类腰椎融合手术示意图

TLIF（transforaminal lumbar interbody fusion，经椎间孔腰椎椎体间融合术）最早由Harms和Jeszenszky在1998年报道，目前已经成为腰椎融合手术中典型和主流术式。

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图：TLIF示意图

MIS-TLIF（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，微创经椎间孔入路腰椎椎间融合）是通道技术和TLIF的结合，最早由Foley在2003年报道。

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图：MIS-TLIF示意图

MIS-TLIF主要借助通道技术从多裂肌肌间隙进入完成TLIF，目前在临床应用极为广泛。

MIS-TLIF具体该怎么操作呢？

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2020年，Adrien Thomas May等的文章《How I do it: mini invasive transforaminal lumbar interbody fusion》（微创经椎间孔腰椎融合术手术细节）中对MIS-TLIF的手术步骤进行详细介绍。

手术解剖

椎间孔从上一个椎体椎弓根下部延伸至下椎弓根上部。

椎间孔前壁为上一个椎体的下1/3及下一个椎体的椎弓根和椎间盘，出口神经根延上一椎体椎弓根下缘斜行穿出。

图1-2：椎间孔结构示意图

通过切除关节突减压暴露神经根并可通过kambin三角安全处理椎间盘。

采用Wiltse肌间隙入路分开椎旁肌肉（多裂肌、最长肌和髂肋肌等）。

举例：左侧L3-4入路

体位

俯卧在脊柱手术床上，腹部悬空减少腹压降低术中不必要的静脉出血。

置钉及关节突暴露

1．左侧入路，先经皮置入右侧椎弓根螺钉-图3b

2．透视引导下Jamshidi 针定位

3．k-wires针置入椎弓根内

4．k-wires针引导下将空心螺钉置钉上棒

5．必要时撑开椎间盘间隙(图3c)

6．左侧克氏针定位，Wiltse入路切口5cm,离中线2.5CM旁开切口(图3d)

7．左侧置入克氏针

8．侧位透视下置入逐级通道Quadrant(图3e)

9．暴露及切除L3-4左侧关节突（如图3f-g）

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图3：Step-by-Step MIS-TLIF 手术步骤

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图4：关节突切除前准备：减压侧先行K-wires置入

椎间孔的暴露

椎间孔的暴露需要充分切除关节突，显微镜下骨刀或者更好应用超声骨刀，en-bloc关节突切除术包括：上下关节突及椎板的部分切除。

充分的减压--“from pedicle to pedicle”。（图3f-g）

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理想的解剖学减压对于后期椎间融合器置入时减少神经根牵拉是很重要的。

神经根的减压要注意减压窗黄韧带及多余骨质的处理，走形根要减压充分。必要时用Kerrison 椎板钳延棘突下面斜行进行对侧减压。

椎间盘切除及融合器置入

1.关节突切除后确认Kambin三角

2.切除椎间盘时轻柔牵拉神经根，避免长时间牵拉导致术后神经痛的发生。

3.终板的充分处理对椎间融合器的置入至关重要。

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图5：L4上终板后缘骨赘使用超声骨刀切除

4.终板软骨的清除对后期骨融合起到至关重要的作用。

5.在透视下术中撑开椎间高度的间接神经根减压。

6.注意避免术中终板破坏导致椎间融合器塌陷。

7.获得满意的椎间高度后锁紧右侧钉棒。

8.使用试模确定椎间融合器的型号，填充自体骨cage植入。

9.拧入左侧螺钉，锁紧左侧钉棒，缝合深筋膜及皮肤，关闭切口。

局限性

1．与前路对比，椎间盘切除后植骨空间有限

2．矢状面平衡纠正有限

3．术中射线辐射相对较多，导航辅助可降低

4．大于三个节段考虑开放式TLIF

适应症

1．退变性滑脱

2．复发的腰椎间盘突出症

3．盘源性腰痛

4．椎间孔狭窄根性疼痛

5．部分畸形（冠状面失衡所致椎间孔狭窄）

6．特别是肥胖患者受益于MIS-TLIF

7．与传统开放式TLIF相比，微型开放式TLIF出血量低，住院时间短，再入院率低，术后一般并发症少，手术伤口感染率低。

如何避免并发症

术后神经根痛：减压不充分和术中植入cage过程中对神经根的骚扰。

未融合发生于终板软骨处理不充分。

椎间高度下降见于终板皮质破坏致融合器下沉。

围手术期及随访

1．术前了解异常骨性结构（狭小椎弓根、手术史、矢状面及冠状面失衡）

2．术后尽早抗血栓治疗

3．出院前全脊柱X线检查

4．术后1年全脊柱X线评估平衡参数及术后CT评估骨融合

5．不典型疼痛及新发症状行CT检查。

6．除了MR影像，对任何可能存疑的骨质切除位置都要进行CT检查。

结论

MIS-TLIF是安全有效的腰椎椎体融合手术。

参考文献：

Adrien Thomas May……How I do it: mini invasive transforaminal lumbar interbody fusion，Acta Neurochir，2020.

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