青霉素使用前要做皮试，貌似天经地义，地球人都应该知道！

打住~

其实不然，在欧美等许多国家并不要求使用前常规做皮试。

只在极少数情况下才摆足架势做这个“小小的皮试”。

所以说关于青霉素或其他β内酰胺类抗菌药物的皮试，只能说我国人民根深蒂固地知道。

里程碑式的伟大药物

那究竟是为什么呢？

弱弱地问：

难道老外体质不一样，不会过敏？

或国外的青霉素质量特别好，杂质极少而不引起反应？

许多时候青霉素过敏的确是一些杂质所致，而未必是青霉素G本身。

然而这中外生产工艺上的差异，最终只是不良反应概率上的高低，无论是万分之一还是十万分之一，用多了都会有人发生，对于个人来讲发生了就是100%。

在美国每年也有不少因为青霉素严重过敏而导致死亡的！

灵魂问题再次迎面扑来：

难道老外就不怕死？

或者说我们的命更精贵？

显然没这么简单，也不符合逻辑。

对于没耐性求简单粗暴答案的，我这里总结了三句话来回答上面的为什么：

一、皮试阴性，照样会过敏！

二、皮试阳性，很可能不过敏！

三、皮试本身就有很大风险！

这、这、这……这不是开玩笑~墨，难道这皮试就是做着玩滴？

当然不是！

如果对所谓的科学或免疫问题还有点兴趣，那我们就继续聊这三句话的来龙去脉。

皮试的大名叫“皮内试验”，这种方法只对预测Ⅰ型（速发型）过敏反应的发生有帮助，如部分荨麻疹和过敏性休克，而许多药疹（药物性皮炎）由Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应（变态反应）引起，像发疹型、血清病型、剥脱性皮炎型乃至死亡率很高的中毒性表皮坏死松解型，皮试爱莫能助，就算是阴性依然可以发生。

何况目前的皮试液并不完美，无法检测药品中是否含有杂质，所以，对Ⅰ型（速发型）过敏反应也会有漏网之鱼，这网洞还可能不小。

以上两种情况我们都可以称之为“假阴性”，在《没天理，皮试阴性还过敏，难道做了个假试验？》一文中痒不欲生的大叔，就属于这类。

多形红斑型药疹

相对应的就是“假阳性”。

有些人做出来是皮试阳性，其实真用了并不过敏，反而让临床上缩手缩脚，失去使用最佳药物的机会。

比如，苄星青霉素（长效西林）是治疗梅毒的首选药物，半衰期长只需每周一次，打三次左右就可以很好地杀灭梅毒螺旋体，正所谓价廉物美，甚至引起一些“只选贵的、不选对的人士”的强烈鄙视：“这么便宜的药能治如此精贵的病？？？”。

而不少人就因为皮试阳性而不敢使用，只能换红霉素类或四环素类药物，治愈率明显下降，发生菌群失调等其他严重反应的概率大大增加。最让人哭笑不得的是第一次皮试阴性，到一周后来打第二针的时候突然变成阳性，这让医生很为难。所以目前有些大医院对于苄星青霉素连续使用的，考虑一周后体内依然有药物存在，不每次重复皮试。当然多数医院还是老老实实严格遵守超过3天就要重新皮试的规定，正所谓“多一事不如少一事”，大家都懂的。

头孢类也是如此，明明在上一家医院用得好好的，换一家医院继续用同一种药物，再次皮试的时候居然变成阳性了，只能换喹诺酮类（各种沙星）等其他药物，影响疗效并增加其他抗菌素耐药的发生。

皮试液虽然浓度低，但对于极少数过敏体质的人来讲，同样可以发生过敏性休克等严重过敏反应，所以做皮试的时候一定要备好各种抢救设施及药物，如肾上腺素。

说了这么多，谈谈接下去该怎么做吧！

是不是把所有皮试都取消了？

别别别，千万别刚从迷信皮试的坑出来，又到另一个极端。

上面不都说了，正规的青霉素皮试对于过敏性休克等速发型过敏反应还是有价值的，况且目前对预测药物过敏没有其他完美的检查方法，如药物激发试验比皮试准确性更高但风险也更大，欧美发达国家至今难以解决严重药物过敏这个问题，不常规做青霉素皮试更多基于成本效益原则（对这些数据感兴趣我们下次再谈）。

前提是不要忽略既往过敏史的询问，患者也要主动提供完整的信息。

如果以前有过药物过敏，具体什么药物，怎么用的？所谓的“过敏”是全身皮疹，还是过敏性休克，抑或仅仅是皮试阳性，不同情况医生会予以不同的判断和处理，后者的话应该在病历上客观记录“某药皮试阳性”，而不是笼统归类为某药过敏，终身失去应用该类药物的可能，关键时刻变得无药可医。如果明确是过敏性休克等严重反应，那该药物再次皮试的风险都不要去冒了。

所以我们要意识到病历的重要性，随着全民健康素养和电子健康档案的不断完善，这方面将来肯定会越来越精准。

另外青霉素皮试的方法也有待提高。完整的青霉素皮试，其检测试剂应包含青霉素G、MDM、PPL、半合成青霉素。同时做阴性对照（生理盐水）及阳性对照（组胺）。研究表明，通过完整、规范的皮试诊断方法，青霉素皮试的阳性预测值为50%，阴性预测值为70%～97%。这些都需要政府层面去完善推动，如果每个使用青霉素的患者都要这样做，包括口服的阿莫西林等，那显然成本巨大而很难落实。说明书的修改完善更需要政府引导和企业配合，否则一线医务人员无所适从，只能做“背锅侠”，毕竟说明书和药典是有法律效应的。

至于头孢类，因为进入体内的代谢产物尚不明确，也没有成熟的皮试试剂，所以头孢皮试价值远低于青霉素皮试。如韩国的一项研究显示，1421名围手术期需要使用头孢类抗菌药物的患者，通过皮试显示74名有阳性反应，但用皮试阳性的药物对这些患者进行激发试验，无1例出现速发型过敏反应，反而皮试阴性的患者中，有4例药物激发试验出现荨麻疹和皮肤瘙痒，这灵敏度和阳性预测值居然都为0，真的是做了一个寂寞，穿了一件“皇帝的新衣”。所以不久前国家卫健委正式出台的《指导意见》中已经明确取消头孢类常规皮试，仅两种特殊情况才需要皮试。具体见《头孢不再做皮试！临床使用如何保障患者安全》一文。

所以说并非皮试一无是处，而是要有的放矢更精准地做，同时不能依赖皮试而忽视其他。

追求零风险是最大的风险！

通过医患教育，增强药物不良反应机理的认识，消除误区。

遏制细菌耐药、规范抗菌药物合理应用是我们全社会的责任，避免将来无药可医。

灵魂拷问：

如果筛查一例严重过敏反应的成本在数万元，您觉得值得还是不值得，也就是说该做还是不该做，如果是数十万元或数百万元一例呢？

END

朱敏刚

皮肤科主任医师、浙江省医疗美容主诊医师、2016年浙江省优秀皮肤科医师。从事皮肤性病专业20余年，积累了丰富的临床经验和理论知识。除熟练掌握皮肤科常见病诊疗外，近年来对过敏性皮肤病和影响美容的面部皮肤病进行了重点关注和实践探索。

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爱好：旅游、随手拍和一切美好的事物！

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