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倍阻剂在冠心病中的使用
本期我们将从询证及指南回顾中探讨如何在稳定性心绞痛、陈旧心肌梗死伴或不伴心衰以及ACS患者中如何合理使用β受体阻滞剂。一、从询证中看β阻滞剂的使用2004年，一项将PAMI-2、PAMInoSOS、StentPAMI和AirPAMI纳入的荟萃分析发现（totalN=2442）在直接PCI术后6个月时，β受体阻滞剂治疗组的死亡率显著低于未接受β受体阻滞剂治疗组（2.2%vs6.6%,P＜0.0001＝，β受体阻滞剂治疗组主要不良心脏事件（死亡、再梗死导致再次雪云重建）的发生率同样较低（14%vs17%，P=0.036）。在高危组中，β受体阻滞剂治疗是6个月内不良事件低发生率的独立预测因子（图1），在射血分数≤50%及多支冠脉病变亚组患者中的死亡风险比分别是0.34和0.26.2002年，一项研究显示，PCI术后使用β受体阻滞剂可将1年死亡率降低到3.9%（P=0.0014），且β受体阻滞剂在生存率的获益独立于左心室功能、是否合并糖尿病、高血压及心肌梗死病史。2014年，一项纳入PCI治疗后心肌梗死患者的多中心临床研究（n=3019,EF≥50%）显示未接受β阻滞剂治疗的患者3年全因死亡率显著高于未接受β阻滞剂治疗组（10.8%vs5.7%，P＜0.001＝2003年心脏研究协作组（IHCS）研究显示：PCI术后使用β阻滞剂同可显著降低术后6个月、9个月及5年临床靶病变再狭窄的发生风险（10%vs13.5%OR=0.76P=0.004；10.3%vs13.5%PR=0.75P=0.006；12%vs14%OR=0.83P=0.046）而我们的邻国日本及韩国也有同样的询证证据，根据日本ALPS-AMI研究在他汀药物治疗基础上，β阻滞剂能显著降低急性心肌梗患者全因死亡率。而韩国一项纳入901STMI接受PCI治疗后患者显示β阻滞剂减低全因死亡率61%，主要复合终点时间发生率35%（图2）。图1PCI术后一年的死亡独立预测因子二、指南对β受体阻滞剂的推荐指南推荐内容推荐级别/证据水平2011年AHA/ACCF冠心病及其他动脉粥样硬化血管疾病二级预防指南推荐EF≤40%伴心衰症状或既往有ACS病史者，均应考虑使用β受体阻滞剂I/AEF正常伴ACS病史者建议β受体阻滞剂持续规律使用至少3年I/BEF正常伴ACS病史且β受体阻滞剂已使用3年者，可考虑继续规律使用IIa/B2013年ESC稳定性心绞痛管理指南作为控制心率及症状的一线药物推荐I/A作为一线用药用于控制微血管性心绞痛I/B慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南作为改善预后药物建议使用I/A稳定性心绞痛或/和既往有心肌梗死病史伴或不伴心力衰竭指南推荐内容推荐级别/证据水平2011年ACCF/AHAUA/NSTEM管理指南应于发病24小时内常规口服β阻滞剂I/B2014年ACC/AHANSTE-ACS指南非ST段抬高型ACS建议发病后头24小时内即开始使用β受体阻滞剂I/A对于EF正常者继续使用β阻滞剂亦是合理的IIa/C2015年欧洲心脏病学会NSTE-ACS明确提出NSTE-ACS伴进行性缺血症状者应及早开始使用β受体阻滞剂并长期使用I/B2015年中国STEMI诊断和治疗指南明确提出STEMI建议在发病后24小时内常规口服β受体阻滞剂I/B2016年中国NSTEM-ACS建议有持续缺血症状的NSTEM-ACS患者尽早使用，并长期维持I/B不过这里需要强调的同时指南中也有明确提出若患者特别是ACS患者出现下列情况暂缓β受体阻滞剂的使用。①ACS伴急性左心功能不全、有症状的持续性低血压、低心排及心源性休克；②年龄＞70岁，血压水平偏低（＜120mmHg＝），心率快（窦性心律＞120bpm）；③存在β受体阻滞剂使用的相对禁忌症：PR大于0.24秒、II度以上的房室传导阻滞、哮喘未控制及急性发作期；④右室及下壁心肌梗死三、我国β受体阻滞剂的使用情况让我们回到真实世界中，来看看我国β受体阻滞剂使用的现状是什么样的情况。著名的ChinaPeace研究：结果显示2001年----2011年十年间，我国STEMI住院患者人数增长2倍，而院内治疗死亡率和并发症发生率未见明显改善；同时该研究显示β受体阻滞剂在AMI患者中的使用率仅63.2%；同时在使用β阻滞剂患者中高达73.6%的患者剂量远低于指南推荐。而对于稳定性心绞痛REST研究结果显示我国稳定型心绞痛患者β阻滞剂使用剂量不足。四、β阻滞剂在我国应用情况不理想的原因来至于真实世界的数据说明我国对于β受体阻滞剂的使用是明显不足的。导致这个结果的原因是什么？是临床医师的问题还是病人服药依从性上的问题？对于临床医师您在给这样的患者处方β受体阻滞剂时会有怎样的考虑？是严格遵循指南的建议，尽早使用？还是说对于冠心病、缺血性心肌病、心功能不全及ACS的患者在β阻滞剂的使用上存在顾虑？那么您们的顾虑是否符合以下几点呢？①担心加重心衰；②担心血压过低甚至心源性休克；③担心严重的缓慢性心律失常；④担心冠脉灌注减少而扩展缺血心肌及损伤心肌的面积；⑤担心门诊患者依从性及随诊情况差，不能掌握患者服药情况，难以控制可能的不良反应；⑥对β阻滞剂改善长期预后的作用信心不充分；⑦是否对心率达标或剂量达标标准不认同（认为其中需考虑种族、年龄等因素，不应一概而论）；⑧其他：如对代谢的影响，加重呼吸道症状等。五、β受体阻滞剂作用机制要打消上述顾虑我们还是简单回顾一下ACS后的病理生理过程：众所周知交感神经过度激活贯穿心血管事件链全过程。而心肌梗死后因应激、血流动力学不稳定等因素，介导交感神经兴奋性增高，从而导致心肌氧耗、左室后负荷增高而冠脉灌注减少，最终介导心脏重塑和功能下降，同时交感神经张力增高也介导恶性心律失常的发生。而对于稳定性心绞痛患者交感神经的过度激活也参与整个病例生理过程。所以抑制过度兴奋的交感神经成为阻止心血管事件链的重要一环。而β受体阻滞剂的药理学机制已在上期有详细的说明，这里不再赘述。而其治疗作用主要通过以下几点得以实现：1）阻断β1受体降低心率，抑制心肌收缩力，减少心肌氧耗，2）逆转及延缓心室重塑，防止室壁瘤破裂和减少心肌梗塞范围，3）延长不应期，降低恶性心律失常的发生。本期中我们从询证证据出发，再到指南的推荐详细的谈到了β受体阻滞剂在冠心病、稳定性心绞痛、陈旧心肌梗死伴或不伴心衰以及ACS患者的应用。简单回顾了我国β阻滞剂的使用情况以及初略分析了原因。当然对于我们提到的顾虑如果各位有其他的想法欢迎大家发表留言，共同探讨各位自己在处方β阻滞剂时可能存在的顾虑和担忧。同时下期我们还会延续β的故事，下期内容全是干货哦！我们将以分享现实生活中病例的方式详细的探讨β受体阻滞剂如何合理的使用、如何监测不良反应、如何滴定剂量以及如何做到靶剂量同靶心率的协调，欢迎大家继续关注。
尖锐湿疣是啥样的
尖锐湿疣是一种由人乳头瘤病毒感染引起的皮肤疾病，好发于男性的龟头、冠状沟，或者是女性的大小阴唇、前庭等外生殖器部位，或者是肛门周围的部位。主要表现为局部的皮肤赘生物，可以呈乳头状、菜花状或者是鸡冠状，一般在根部会有蒂，有的患者会出现糜烂、渗液或者是出血的情况，部分患者还会出现脓性分泌物、恶臭或者是搔痒等症状。对于人乳头瘤病毒感染的情况，一般可以通过醋酸白试验或者是组织病理等方法来进行检查明确。一旦发现是尖锐湿疣的情况，需要及时的治疗干预。南京优嘉病毒疣医学研究所在《中国性科学》学术刊2019发表研究论文：使用专利中药处方治疗一例巨大型肛周尖锐湿疣文章来自于微信公众号“尖锐湿疣专利配方”，仅供参考，侵权删之，医生微信：17766417506。
医院带来的好消息远远少于坏消息
这正好验证医学总是帮助和安慰，比较提气的好消息医疗一个是阑尾炎手术，一个就是剖腹产生孩子。前者是百分之百见效治愈，后者偶尔还会有各种羊水栓塞新生儿复苏之类。一个外院病例，31岁女性，因肺结节手术意外心脏骤停，结果成了植物人，搁谁谁也舍不得放弃，但是现实就是残酷的，基本不会有机会。回顾过去胸科手术印象中还亲身经历过一个术中心脏骤停，才18岁，那是我第一次在侧体位在头架上进行电击除颤，回想挺可怕的，头架是铁质的，还好病人救回来没有任何后遗症。也让我一直更加关注心肺复苏科普与专业。胸外手术临近大血管，而且单肺通气，比较容易在刺激牵拉氧合稍不足发生麻醉术中心脏骤停。说风险，谁敢轻言年轻不会，这是两个活生生的例子。麻醉到底是救命还是救命呢？还真不好说。理论上不应该，说誰上医院是来救命呢？一定是看病治病然后回归更有品质生活。这个要求高吗？
上海秋冬补水季，水光针只需520元/支
每年秋冬季都是干燥肌肤难熬的时期为此，我院推出秋冬补水正规品牌水光针520元/支特惠活动。
常规就是常规，医疗光有想象不行
事情总是有两面性，急诊按理说没有问题，但真实遇到的就有人趁火打劫，假急诊，也算善良的恶意，就是为了小便宜而已。因为非计划手术往往增加意外风险。这也是总强调计划的重要性。急就急，不急就不急。但急往往带来另一个问题，吃了东西饱胃，麻醉反流误吸风险那可是要人命的，一般情况麻醉有固定的应对，交待风险，急不能等待禁食，麻醉也比较专业，曰快速序贯诱导。有人提出能否插胃管把东西抽出来，当然不行，抽多少，抽哪块，效果咋样，都看不见摸不着。所以该等还是要等，除非抢救不能等待。
寻寻觅觅，高高低低，高血压降到多少才算好？
2018年，美国高血压指南首次提出下调高血压标准，将高血压范围定在130/80mmHg，在医学界引起的诸多讨论。而2022年，国内学者也开始提出下调标准的建议，引起了全国人民的注意，也给大家带来了疑惑，高血压标准为什么要下调？事实上，高血压对人的健康影响从来就不是一刀切，从临床研究来看，进一步强化降压对患者仍是有获益的，但是为了进一步降压付出的成本和低血压的风险需要纳入考量，140/90mmHg作为大部分患者的治疗目标，拥有比较好的“性价比”。但对于合并糖尿病、冠心病、慢性肾脏病、脑梗死、脑出血、蛋白尿等疾病的高血压患者，进一步的降压能带来更大的收益，推荐降低到130/80mmHg以内。因此，患者需要结合自己的实际情况，拟定个体化的降压目标。对于心脑血管风险不高的患者，如果可以耐受更低的血压，且不需要增加太多的药物和费用即可达到130/80mmHg以内，也可以强化降压目标。目标明确以后，就需要明确达到目标的手段。糖尿病有“三驾马车”，其实高血压也是如此。长期的血压监测、健康的生活方式以及药物，正是降压的“三大法宝”。高血压患者常常有一个误区，认为没有头晕头痛就是血压正常。但实际上由于人体极强的自我调节能力，许多患者适应了常年的高血压，身体失去了“预警能力”，即使血压失控了也没有任何不适，因此患者需要养成长期监测血压的习惯，对于血压稳定的患者，通常建议一周两次以上的测量频率，最好为晨起测量血压，因为此时人最平静，没有活动、情绪等干扰。家庭测量建议简便的电子血压计，每次测量最好连续测量三次，以后两次平均值为最终结果。家庭血压监测能够第一时间发现血压的异常，也是医生调整血压方案的依据。其次是健康的生活方式，无论处于怎样的血压水平，生活方式改善都是患者治疗方案的首位，生活方式改善包括低钠高钾饮食、减重、戒烟限酒、适当运动、保证睡眠、放松精神等，在生活方式改善的基础上，再由药物填上距离降压目标的最后一点“窟窿”，目前多个国家和地区的指南均建议，降压方案起始应选择两种降压药物小剂量联合，根据血压水平再逐渐调整。这是由于不同降压药物的降压机制不同，联合使用可以起到1+1＞2的作用。对于需要强化降压的患者，更应选择联合用药，而非一味的增加某一种药物的剂量。常见的降压药物也各有优点，例如沙坦类药物对于保护肾脏、降蛋白尿效果较好，普利类药物则对冠心病、心肌肥厚改善明显，而对于脑梗死、脑出血患者，又是地平类优先，因此，降压药物没有“最好“，只有最适合的药物组合。高血压仿佛一个“势利小人“，你做的好它便安分，你一时疏忽它就趁虚而入，明确降压目标，执行科学的降压方案，才是控制血压的成功之道。
尖锐湿疣症状是什么
尖锐湿疣好发于外生殖器和肛门周围皮肤黏膜湿润区。男性常见于龟头、冠状沟、包皮系带、尿道口、阴茎部等，有单个或散在的淡红色小丘疹，质地柔软、顶端尖锐，然后就会增加的越来越多，所以要求积极治疗。女性患者一般常见于阴唇、阴道口、阴蒂、阴道、宫颈、以及肛门也会表现同样的现象，所以结合自己的实际情况，判断是否为尖锐湿疣的表现。少数患者会表现为异物感、刺痒或性交不适，疣体常表现为白色、粉红色或污灰色，表面有糜烂、渗出或破溃，也会出现出血或感染。南京优嘉病毒疣医学研究所在《中国性科学》学术刊2019发表研究论文：使用专利中药处方治疗一例巨大型肛周尖锐湿疣文章来自于微信公众号“尖锐湿疣专利配方”，仅供参考，侵权删之，医生微信：17766417506。
如何读懂化验单之肝功能
【如何读懂化验单之肝功能】肝脏是人体的“化工厂”，通过分泌各种酶，负责食物的消化、吸收、蛋白质合成、有害物质的解毒等功能。肝功能检查主要包括3个方面的指标：1、酶学指标：包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、伽马谷氨酰转肽酶等，前两者比较常用。这些酶主要存在于肝细胞中，肝细胞膜受损，这些酶漏到血液中，验血就能检测出来，称转氨酶升高。2、胆红素指标：包括间接胆红素、直接胆红素和总胆红素。胆红素是红细胞的代谢产物，在肝细胞内代谢，储存在胆囊中，通过胆道排入到肠道中。过度溶血，间接胆红素高，直接胆红素不高；胆囊疾病和胆道梗阻，直接胆红素高，但间接胆红素不高；肝细胞受损，直接和间接都高。二者都高，总胆红素也就高。胆红素明显升高，就是我们常说的黄疸。3、蛋白质合成指标：蛋白质是在肝脏合成的，肝细胞严重受损或者肝硬化，蛋白合成障碍，就会出现低蛋白血症。判断有没有肝损伤，要综合分析，比如用药后单纯的转氨酶升高，但没有超过基础值的3倍，而且其他指标正常，就不能认定为肝损伤。而且肝外疾病也会引起肝功能异常，比如说胰腺癌压迫胆道，胆红素排泄障碍，直接胆红素飙升，还会出现黄疸；肾病综合征大量漏蛋白，也会出现低蛋白水肿。所以说，肝功能检查是重要的检查指标，可查出肝脏疾病，也可查出肝外疾病。
大夫：尿液粘鞋底该咋办？
电话接诊，好几个糖尿病患者问：大夫，发现自己尿液粘鞋底，该咋办？有啥注意事项？我回答：首先注意事项就是尿的时候，不要尿到马桶或小便池外面，不要把尿滴在地上，就不会粘鞋底了。很多患者担心这是血糖高的表现，其实不一定。一般来说，是提示尿糖高。尿糖高了，血糖一定高吗？有两种可能，一种可能就是血糖高了导致的尿糖高，所以，需要测血糖，高的话，及时调整治疗方案。另外一个情况，可能是服用一种降糖药（如，**列净），其机制是通过尿液排糖，从而降低血糖。也就是说，此类降糖药可以降血糖升高尿糖，这种情况，尿糖高就是治疗的正常结果了。不比大惊小怪，注意事项就是不要滴在马桶外面即可。
刘长春的诊间日记：手把手教你减少头皮出油（三）
怎么改善头发出油？1、禁止熬夜尽量在十一点以前睡觉。如果做不到，也要保持规律作息，逐渐形成自己的生物钟。2、少吃辛辣、油腻、高糖的食物这类食物虽然很美味，但是为了健康着想，一定要尽量少吃。3、补充维生素B族维生素B可以通过吃粗粮杂粮获得，如果比较缺乏的朋友也可以直接吃维生素B族片，建议在医师指导下使用。4、药物治疗或头皮养护头皮出油过多，很容易引发炎症，比如脂溢性皮炎、毛囊炎等，不是简单洗头就能解决的，需要用药物治疗，或者进行专业的头皮养护，改善头皮环境。5、注意洗发频率如果洗头频率过高，频繁地洗头，可能会破坏头皮的保护层，导致出油量进一步增加，建议2或3天洗一次头。