文/周其锋

 白血病是造血系统的最常见恶性肿瘤，血液科医生一般根据病人的临床表现、血象与骨髓象进行诊断。

1976年法国、美国、英国的血细胞形态学专家协作组，依据光镜下的白血病细胞形态学特征和细胞化学染色结果提出了FAB分型方案。然而，白血病细胞是一组具有生物学异质性、分化程度差异性和细胞形态多形性的细胞群体。因此，单纯形态学诊断白血病亚型的诊断符合率只有60-65%，也就是说还有35-40%的病人诊断不够精确。

为了提高白血病诊断的精确性，目前国际上通用的是细胞形态学(Morphology)、免疫学(Immunology)、细胞遗传学(Cytogenetics)和分子生物学(Molecular)分型，即我们常说的MICM分型。通过白血病的MICM分型，可以将白血病的诊断精确性提高到98%左右。

一，FAB分型

1. ALL分为三个亚型

〔1〕L1型：以小细胞为主，大小一致；

〔2〕L2型：以大细胞为主，大小不一。

〔3〕L3型：以大细胞为主，大小均一，胞质内有许多空泡。

2. ANLL分为八个亚型

(1) M0即急性髓细胞白血病微分化型： 骨髓有核细胞增生程度较轻，原始细胞大于30%，可达90%以上，核圆形，核仁明显。胞质小，嗜碱性，无颗粒，无Auer小体。

(2) M1即急性原始粒细胞白血病未分化型)：骨髓增生极度活跃或明显活跃，少数病例可增生减低，骨髓中I型加II型原始粒细胞大于90%，可见小原粒细胞。

(3) M2 即急性原始粒细胞白血病部分分化型：骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓原粒I型II型大于30%-90%，单核细胞小于20%，早幼以下各阶段大于10%，约50%病例的白血病细胞内可见Auer小体。又分为两个亚型：M2a和M2b。

(4) M3 即急性早幼粒细胞白血病：骨髓中以颗粒增多的或异常的早幼粒细胞增生为主，>30%，胞体呈椭圆形，核可偏向一边，大小不一，另一端为大小不等的异常颗粒，胞浆可见束状Auer小体，也可逸出胞体之外。

(5) M4即急性粒-单核细胞型白血病：骨髓增生极度活跃或明显活跃，粒、单核两系同时增生，红系、巨核系受抑制。根据原始粒和单核细胞的比例、形态不同以及嗜酸细胞的数量，又分为下例四个亚型：M4a、M4b、M4c及M4EO。

(6) M5 即急性单核细胞白血病：骨髓增生极度或明显活跃，原单幼单细胞大于30%，白血病细胞形态特点：体积小，不规则，质多有伪胞质，有空泡和被吞噬的细胞。又分为M5a及M5b两个亚型。

(7) M6 即急性红白血病：骨髓增生极度活跃或明显活跃，红系增生为主，原红、早幼红多见，常有中幼红细胞阶段缺如的红血病裂孔现象，且有形态学异常。后期发展为急性髓性细胞白血病，白细胞系统明显增生，原始细胞占优势，大于30%也可见Auer小体，巨核细胞显著减少。

(8) M7即急性巨核细胞白血病：骨髓增生明显活跃或增生活跃，粒系及红系细胞增生均减低，巨核细胞系异定担生，全片巨核细胞可多达1000以上，以原始及幼稚巨核细胞为主，原巨细胞可大于30%，可见巨形原始巨及小巨核细胞。

二，免疫学分型

1. 急性非淋巴细胞白血病FAB分型与免疫学标志： CD14、CD41、CD61、CD15、CD11b、CD64、GlycophorinA等。

2. 急性T淋巴细胞白血病FAB分型与免疫学标志： CD1a、CD5、CD4、CD8、mCD3、TCRα/β等

3. 急性非T淋巴细胞白血病FAB分型与免疫学标志：cIgM、CD20 k /λ链、CD22、CD24等。

4. 混合细胞性白血病：有极少部分病人白血病细胞为淋巴系和髓系细胞双克隆或同一细胞系免疫标志双表型。

三，遗传学分型

1．慢性粒细胞性白血病：90%~95%有ph染色体，主要为t (9；22)，少见复杂异位。CML慢性期15%~20%伴其他附加染色体变化，如双ph(+ph)、+8、+17、+1/-Y，于加速期、急变期发生率增加。

2．急性非淋巴细胞性白血病：50%~70%患者可见染色体异常，常见改变有t (8；21)、t (15；17)、inv16或del16q、t (6；9)、11q的重排，其他还可见5q-/-5、3q-7、t (9；22)、+8、17q染色体异常，12p-或12易位等。

3．急性淋巴细胞性白血病：患者可为正常核型，但染色体数目异常；也可为结构异常，如ph染色体阳性、t (8；14)、t (4；11)，其他还可有14q与除8号染色体外的异位、6q-、+21、+3、+14、1号和7号染色体结构重排。

四，白血病的分子生物学分型

1，白血病的分子检测方法：Southern blot，Northern blot，Western blot，FISH，PCR，基因测序，基因芯片。

2，白血病分子检测的临床应用：

（1）AML1-ETO基因突变：对应的染色体是t (8；21)(q22；q22) 。在M2中的阳性率为20~40%，在M2b中阳性率为90%。AML1-ETO阳性患者对大剂量阿糖胞苷治疗效果好，具有较高的缓解率，无病生存期长。RQ-PCR能实时反映体内AML1-ETO水平，连续定量AML1-ETO转录本水平，可判定有高复发风险的患者，以便及早治疗干预以防血液学复发。

（2）C-KIT基因突变：见于伴inv(16)的M4以及伴t (8；21)的M2b患者。

（3）PML-RARα基因突变：对应的染色体是t (15；17)(q22；q21)，见于98%的M3患者。继t (15；17)之后，又先后发现4种M3特异的累及RARα的变异性染色体易位：t (11；17)(q23；q21)，t (5；17)(q35；q21)，t (11；17)(q13；q21)以及dup(17)(q21.3；q23)，分别产生PLZF-RARα，NPM-RARα，NuMA-RARα和STAT5b-RARα融合基因。临床上，具有PLZF-RARα或STAT5b-RARα融合基因患者对ATRA治疗不敏感，其余三种染色体易位患者经ATRA治疗可获完全缓解。

RT-PCR检测PML-RARα是敏感且特异的APL诊断方法，还能用于治疗后MRD监测。PML-RARα阳性提示的分子复发，常早于临床复发3-6个月，为临床采取进一步治疗措施提供了保障。

（4）FLT3基因突变：综合国外各研究报道，FLT3基因突变在AML中阳性率为24%。使其成为AML中最普遍发生突变的靶基因。临床研究发现，60岁以下的AML患者，FLT3突变患者预后较差，且可独立于核型之外。

（5）CBFβ-MYH11基因突变：对应的染色体是inv (16)(p13；q22)及t(16；16)(p13；q22) 。主要见于M4Eo、10%不伴异常嗜酸细胞M4、少见于M2。具有CBFβ-MYH11的患者对化疗敏感，预后较好。采用RQ-PCR检测CBFβ-MYH11转录本水平，评价M4Eo患者MRD情况，可以预示复发。

（6）NPM基因突变：见于约50%核型正常的AML患者，而在伴低危/高危核型患者中极少见，主要见于M4/M5患者，预后价值尚有争议。

（7）DEK-CAN基因突变：对应的染色体是t (6；9)(p23；q34) ，主要见于M2或M4，也见于M1，MDS-RAEB。伴DEK-CAN的患者年龄一般较轻，且预后较差。此类患者进行分子监测有助于判断患者预后，调整治疗方案。

（8）WT-1基因高表达：是无特异分子异常的急性白血病患者理

想的MRD检测指标。伴此基因高表达者预后差，且表达程度与预后相关。

   （9）BCR-ABL基因突变：对应的染色体是t (9；22)(q34；q11)。见于95%以上的CML、15~30%成人ALL及3~5%儿童ALL患者。

BCR-ABL阳性ALL患者预后差，5年存活率<20%。

    （10）TEL-AML1基因突变：对应的染色体是t (12；21)(p13；q22)，见于25%的儿童ALL。此类患者对治疗反应佳，完全缓解时间长，预后较好。

五，MICM分型的意义

1．白血病的诊断更加精准：白血病MICM分型后，白血病的诊断从细胞形态学水平，上升到分子生物学水平，使白血病各亚型的分型更加精准，从而为白血病的正确治疗奠定了基础。

2．白血病MICM分型，有利于早期判断病人预后：通过MICM分型，根据预后将白血病患者分为低危、中危、高危，实现白血病的分层治疗。

3. 白血病MICM分型，有利于早期发现复发：通过基因或流式细胞仪定期检测白血病患者微小残留病，能够在分子水平准确诊断复发，从而对患者进行早期干预，有利于提高白血病患者的无事件生存率。