膀胱是我们储尿和排尿的重要器官，也是泌尿系统肿瘤的好发部位。膀胱癌绝大多数是从最表面的粘膜上皮发生的，曾经称为移行上皮癌，但后来统一命名为尿路上皮癌（UC），因为尿路上皮不仅仅只在膀胱，输尿管和肾盂肾盏也被覆着同样的上皮。除了UC，膀胱少见肿瘤的还有腺癌、鳞癌等。

膀胱UC可以简单地分为肌层非浸润性（MNIBC）和肌层浸润性（MIBC）两类，这种分类是按照肿瘤侵入的深度来界定的，其他还有肿瘤细胞恶性程度（分级）、是否多发等多种因素（参见张弋医生的《癌症到底是什么？》一文）。和其他许多癌症相似，UC起源于膀胱表面的粘膜层，然后逐渐向深部发展。在浅表的粘膜和粘膜下层，没有丰富的血管和淋巴，肿瘤不易发生转移。一旦突破进入肌层，肿瘤就会得到更多的转移机会。因此以这个为分界岭是泌尿外科医生采取不同治疗方式的基础。

好在膀胱尿路上皮癌（简称膀胱癌）在发现时约有75%左右属于MNIBC，及时局部去除可以得到很好的治疗效果。目前微创技术时代，作为经典和常用的就是本文主题：经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）。对于一些诊断有困难的病例，如无法判断是否肌层浸润，TURBT则作为一种诊断手术。膀胱原位癌（CIS - 局限在粘膜内）是一种比较特殊的类型，张弋医生会在另外文章中详述。由于TURBT是泌尿外科较为常见的一种手术，需要经过准备，这里进行一下介绍。

器械简介

进行TURBT手术的器械主要有电切镜、高频发生器、摄像显示设备和冲洗液体组成。电切镜是特制的硬性膀胱尿道镜，更粗的鞘管可以容纳电切手柄和电切环。电切环是环形的接电“手术刀”，与外部高频发生器（俗称电刀）接通，可以产生切割和电凝止血的功能。膀胱尿道内部的情况由电切的光学试管通过照明和摄像头投射到体外的监视器上。

这样，医生抬头盯住监视器，手握电切镜手柄，利用手指操控电切环进出的部位，脚踏控制电切或电凝机制的开关。这个过程是手、眼、脚的协调配合，需要一定的训练达到操作自如。

切除过程中需要持续冲洗保证视野清晰，单极电切所需的电流要通过人体到达帖在体表负极板形成回路产生效应，生理盐水导电会影响功效和安全性，冲洗液体要用不导电的甘露醇或甘氨酸制剂。但是这些液体吸收过度有可能引发严重水电解质失调，称为TUR综合征。

术前准备

由于TURBT手术需要麻醉，需要进行常规的术前身体评估，如严重合并症等。手术是经过尿道进入膀胱，尿液洁净是降低并发症的关键。尿液消毒往往是根据尿液分析中红白血球数量以及细菌量；如果做尿培养更好，但并不必需。

另外，器械设备也是外源性泌尿系感染的因素，发生率约为1%。因此推荐术前或在手术室中麻醉时给予单剂量静脉抗生素，如头孢类或喹诺酮类抗生素。感染高危的病人还需要额外或延长应用抗生素，如心脏瓣膜病或身体内有植入物的患者。

术中细节

手术采取全麻或区域性麻醉（脊柱麻醉），TURBT针对的肿瘤时不太大及浸润不深的肿瘤。多数肿瘤呈现乳头状，通过较细的“蒂”或基底与膀胱壁相连，很容易切除。有些医生在切除肿瘤后会对基底和周围进行进一步取活检，切除的组织应该包括膀胱壁的肌肉（或脂肪），这样在病理分析中进行准确分期评判。

更大的肿瘤切除时要采取分片切割后再切除主干和基底，这样切除的方法可以及时进行止血保持视野清晰，而且切碎后的组织块可以容易地通过电切镜的管鞘冲出体外。在一些部位，小型的瘤体即使在不通电的情况下可以用电切环部分“剥下”，这样可以避免造成电切时的膀胱穿孔。

TURBT过程中持续冲洗才可看清，膀胱最好维持在半充满状态，切除的手法也要尽量避免膀胱穿孔，过度充盈会使膀胱壁变薄。液体除了考虑TUR综合征的发生，还要避免创面吸收过多液体导致循环负荷增加。切除时电凝止血不宜过度，这样会使切除组织变性，影响术后的病理学诊断。

术后考虑

TURBT术后，一般会留置导尿管。如果尿中血液较多要适当冲洗避免形成血块阻塞导管。多数情况下尿管会在1-3天内去除。由于膀胱肿瘤中尿路上皮癌的类型最多，灌注化疗或生物治疗对预防复发十分有效，因此没有明显穿孔的病人24小时内会通过导尿管给予灌药。药物通常有丝裂霉素、表阿霉素、喜树碱、卡介苗等。这样的灌注通常要进行多次，根据医生的经验而定。

有时，对于切除彻底性存在疑问，医生会在首次TURBT术后2-6周进行再次TURBT。

即使TURBT成功去除肿瘤，考虑的尿路上皮癌高度复发性，常规影像和内镜复查是必须的。通常术后第一到二年每3个月要血液、尿液、超声、胸片和膀胱镜复查，每半年要加做CT扫描。其后根据情况适当延长复查周期。

新型TURBT技术

双极电切

传统TURBT采用的是单极电切，上面已经简述。现在更多的医生会采取所谓“双极”电切，即激发和返回是在电切环上紧邻的两个正负极完成，电流无需经过人体传导，也不用外贴负极板。这样，冲洗液体就可以使用生理盐水，避免TUR综合征的发生，安全性显著提高。

激光

激光是近年来发展迅速的能量方式，能量吸收谱宽广，从水到血红蛋白等。当激光在特定波段被吸收，意味着高能在这里释放产生切割、破碎、止血等效应。目前用于软组织切割的类型主要是钬激光和铥激光，光纤通过特制的手柄进入激光镜进行操作，可以达到精确切除肿瘤。

窄谱成像

我们看到的白光在光谱下分为七彩，窄谱成像 (NBI) 技术是滤掉光谱中的大部分，留下蓝、绿光（415 和540 纳米），可以突出血管影像。恶性肿瘤分泌血管生长因子促使新生血管达到吸收养料而快速生长，因此是个血管集中的病变。白光下不宜分辨的病变，利用NBI技术可以有效地突出血管密集区域，帮助发现隐匿的肿瘤。

膀胱是泌尿系统肿瘤好发部位，对于浅表的膀胱肿瘤，TURBT手术往往是第一选择。即使复杂的膀胱肿瘤,TURBT也是良好的肿瘤评估和活检的重要方式。尽管经尿道手术直接、微创，但要有一系列准备和考量，医生也要训练有素。

以上内容是张弋医生（微信公众号：eric_zhang2001）编写，还有更多泌尿男科科普和互动，也可以直接沟通。